Cuprins
- Ce este un HMO?
- Cum funcționează un HMO
- PPO vs. HMO
- Punct de serviciu vs. HMO
Ce este o organizație de întreținere a sănătății?
O persoană care trebuie să asigure o asigurare de sănătate poate găsi o varietate de furnizori de asigurări de sănătate cu caracteristici unice. Un tip de furnizor de asigurări care este popular pe piața asigurărilor de sănătate este o organizație de întreținere a sănătății (HMO), o structură de asigurare care oferă acoperire printr-o rețea de medici.
Organizațiile de întreținere a sănătății (HMOs) oferă o asigurare de sănătate pentru o taxă lunară sau anuală. O HMO limitează acoperirea membrilor la îngrijirile medicale oferite printr-o rețea de medici și alți furnizori de servicii medicale care sunt sub contract cu HMO. Ambele contracte permit ca primele să fie mai mici decât în cazul asigurărilor de sănătate tradiționale - deoarece furnizorii de sănătate au avantajul de a avea pacienți direcționați către aceștia, dar adaugă restricții suplimentare membrilor HMO.
Atunci când decideți dacă alegeți un plan de asigurare HMO, ar trebui să luați în considerare costul primelor, costurile din buzunar, orice cerințe pe care le puteți avea pentru îngrijiri medicale de specialitate și dacă este important să aveți propriul dvs. furnizor de îngrijiri primare..
Cheie de luat cu cheie
- O organizație de întreținere a sănătății (HMO) este o rețea sau o organizație care oferă o asigurare de sănătate pentru o taxă lunară sau anuală. O HMO este formată dintr-un grup de furnizori de asigurări medicale care limitează acoperirea îngrijirii medicale oferite prin medici și alți furnizori care sunt în baza contractului cu HMO.Aceste contracte permit primele să fie mai mici - deoarece furnizorii de servicii medicale au avantajul de a avea pacienți direcționați - dar adaugă restricții suplimentare membrilor HMO.Planurile HMO impun ca participanții să primească mai întâi servicii medicale de la un furnizor alocat cunoscut sub numele de medic de asistență primară (PCP). Organizațiile de furnizori preferențiali (PPO) și planurile de punct de serviciu (POS) sunt două tipuri de planuri de asistență medicală care sunt alternative la HMOs.
Cum funcționează un HMO
HMO este o entitate publică sau privată organizată care oferă servicii de sănătate de bază și suplimentare pentru abonații săi. Organizația își asigură rețeaua de furnizori de sănătate prin încheierea de contracte cu medici de îngrijire primară, facilități clinice și specialiști. Entitățile medicale care încheie contracte cu HMO li se plătește o taxă convenită pentru a oferi o serie de servicii abonaților HMO. Plata convenită permite unui HMO să ofere prime mai mici decât alte tipuri de planuri de asigurări de sănătate, păstrând în același timp o calitate superioară a asistenței din rețeaua sa.
Reguli pentru abonații HMO
Abonații HMO plătesc o primă lunară sau anuală pentru a accesa servicii medicale în rețeaua de furnizori a organizației, dar se limitează la primirea îngrijirii și serviciilor lor de la medici din rețeaua HMO. Cu toate acestea, unele servicii din afara rețelei, inclusiv îngrijirea de urgență și dializa, pot fi acoperite în cadrul HMO.
În plus, cei care sunt asigurați în cadrul unui HMO pot fi nevoiți să locuiască sau să lucreze în zona de rețea a planului pentru a fi eligibili pentru acoperire. În cazurile în care un abonat primește asistență urgentă în afara regiunii rețelei HMO, HMO poate acoperi cheltuielile. Însă abonații HMO care primesc îngrijiri non-de urgență, din afara rețelei, trebuie să plătească pentru asta fără buzunar.
În plus față de primele mici, există în mod normal deductibile cu un HMO. În schimb, organizația percepe o sumă, cunoscută sub numele de copagament (coplată), pentru fiecare vizită clinică, test sau prescripție medicală. Co-plățile în HMO-uri sunt, de obicei, scăzute - de obicei, 5, 10 $ sau 20 $ pe serviciu - reducând astfel cheltuielile fără buzunar și făcând planurile de HMO accesibile pentru familii și angajatori.
Rolul medicului de îngrijire primară
Partea asigurată trebuie să aleagă un medic de îngrijire primară (PCP) din rețeaua furnizorilor de servicii medicale locale, conform unui plan HMO. Un medic de îngrijire primară este de obicei primul punct de contact al unei persoane pentru toate problemele legate de sănătate. Aceasta înseamnă că o persoană asigurată nu poate vedea un specialist fără să primească mai întâi o sesizare de la PCP-ul său.
Cu toate acestea, anumite servicii specializate, precum mamografiile de screening, nu necesită sesizări. Specialiștii la care PCP-urile se referă în mod obișnuit la membrii asigurați se află sub acoperirea HMO, astfel încât serviciile lor sunt acoperite în cadrul planului HMO după ce se fac copagări. Dacă un medic de îngrijire primară părăsește rețeaua, abonații sunt anunțați și li se cere să aleagă un alt PCP din planul HMO.
Organizare preferată de furnizori (PPO) vs. HMO
O organizație de furnizori preferată (PPO) este un plan de îngrijiri medicale în care profesioniștii și facilitățile medicale oferă servicii clienților abonați la tarife reduse. Furnizorii medicali și de asistență medicală PPO sunt numiți furnizori preferați.
Participanții PPO sunt liberi să utilizeze serviciile oricărui furnizor din rețeaua lor. Îngrijirea în afara rețelei este disponibilă, dar costă mai mult pentru asigurat. Spre deosebire de PPO, planurile de HMO impun ca participanții să primească servicii de asistență medicală de la un furnizor alocat. Planurile PPO au de obicei deductibile; De obicei, HMO-urile nu.
Ambele programe permit servicii de specialitate. Cu toate acestea, medicul desemnat de îngrijire primară trebuie să furnizeze o trimitere unui specialist în cadrul unui plan HMO. Planurile PPO sunt cele mai vechi și - datorită flexibilității și costurilor relativ scăzute din buzunar - au fost cele mai populare planuri de sănătate gestionate. Totuși, acest lucru s-a schimbat, deoarece planurile au redus dimensiunea rețelelor de furnizori și au făcut alte măsuri pentru controlul costurilor.
Punct de serviciu (POS) vs. HMO
Un plan punct-de-serviciu (POS) este ca un HMO, prin faptul că cere unui asigurat să aleagă un medic de îngrijire primară în rețea și să obțină recomandări de la acel medic dacă doresc ca planul să acopere serviciile unui specialist. Un plan punct-de-serviciu este, de asemenea, ca un PPO, deoarece oferă în continuare acoperire pentru serviciile din afara rețelei, dar asiguratul trebuie să plătească mai mult pentru aceste servicii decât dacă foloseau furnizori din rețea.
Cu toate acestea, un plan POS va plăti mai mult către un serviciu din afara rețelei dacă deținătorul de poliță primește o sesizare de la medicul de asistență primară decât dacă nu asigură o sesizare. Primele pentru un plan POS se încadrează între primele mai mici oferite de un HMO și primele mai mari ale unei PPO.
Planurile POS impun deținătorului de poliță să plătească copagă, dar copagările în rețea sunt adesea de la 10 la 25 USD la o întâlnire. Planurile POS nu au de asemenea deductibile pentru serviciile din rețea, ceea ce reprezintă un avantaj semnificativ față de PPO.
De asemenea, planurile POS oferă acoperire la nivel național, ceea ce beneficiază pacienții care călătoresc frecvent. Un dezavantaj este că deductibilele din afara rețelei tind să fie ridicate pentru planurile POS, astfel încât pacienții care utilizează servicii din afara rețelei vor plăti costurile complete ale îngrijirii din buzunar până când vor ajunge la deductibilul planului. Cu toate acestea, un pacient care nu folosește niciodată serviciile în afara rețelei unui plan POS ar fi probabil mai bun cu un HMO din cauza primelor mai mici.
