Cuprins
- Medicare: Foaia de parcurs
- Serviciile de obicei nu sunt acoperite
- Care este recursul tău?
- Alte capcane de asigurare
- Linia de jos
Navigarea la acoperirea asigurărilor de sănătate este o sarcină monumentală. În general, consumatorii nu au nicio afirmație în ce servicii sunt prestate, ce servicii sunt acoperite și cât de mulți vor fi în cele din urmă responsabili de plata. Nu este un scenariu neobișnuit că un medic solicită un serviciu, pacientul respectă ordinele medicului, asigurarea plătește doar o porțiune sau niciuna, iar pacientul este lăsat să țină geanta - și factura.
Alte scenarii comune: Un pacient sună medicul să-i ceară prețul unui anumit test sau tratament, numai pentru a i se spune prețul. Sau un participant la un plan îi cheamă pe asigurătorul de sănătate să ceară taxa obișnuită pentru un serviciu - pentru a stabili cât de mult va fi acoperit - i se spune doar „depinde”. Nimeni nu ar intra în magazinul local de electronice și nu ar cumpăra un televizor fără să li se spună prețul, dar în îngrijirile medicale, acest lucru este practic ceea ce se așteaptă ca pacienții.
Pentru a fi corecte, companiile de asigurări sociale de sănătate, cunoscute în mod tradițional ca purtători de servicii medicale, au recunoscut acest lucru și în ultimii ani au încercat să îmbunătățească transparența prețurilor. În ciuda acestor eforturi, există multe capcane asociate cu acoperirea asigurărilor de sănătate. Învățarea cum să navigați în jurul acestora ar trebui să creeze un consumator mai educat de servicii medicale. Iată serviciile pe care majoritatea asigurătorilor le refuză și o privire asupra modului în care puteți obține lucruri acoperite care inițial pot fi refuzate.
Cheie de luat cu cheie
- Asigurările de sănătate acoperă de obicei majoritatea vizitelor medicului și spitalului, medicamentelor eliberate pe bază de rețetă, îngrijirilor de sănătate și dispozitivelor medicale. Majoritatea asigurărilor de sănătate nu vor acoperi proceduri elective sau cosmetice, tratamente de înfrumusețare, consum de medicamente off-label sau tehnologii noi. refuzat, asigurații pot face apel la excepții sau indemnizații în funcție de situația și prognosticul unei persoane.
Medicare: Foaia de parcurs
Medicare oferă cele mai multe informații despre beneficiile acoperite pentru consumatori. Sistemul Medicare este un sistem federal de asigurări de sănătate acordat în primul rând cetățenilor americani de 65 de ani și mai mari. În general, baza pentru toate proiectele de prestații de asigurare de sănătate este sistemul Medicare. Multe planuri comerciale de asigurări de sănătate modelează beneficii de bază după aceste beneficii acordate beneficiarilor Medicare.
Atenția este pusă mai degrabă pe sănătate și bunăstare decât pe boală; Examenele fizice anuale nu sunt complet acoperite de Medicare și tratamentul pentru afecțiuni severe, de asemenea, necesită, de obicei, o copagament sau o plată de asigurare. După ce proiectul planului de bază este stabilit pentru asigurarea de sănătate comercială, se adaugă alte beneficii în funcție de cerințele sponsorului planului - de exemplu, un angajator.
Pentru a înțelege elementele de bază ale celor incluse în planul Medicare, puteți vizita site-ul web. Medicare nu este un sistem „adoptator precoce”; prin urmare, cele mai multe tehnologii noi nu sunt de obicei acoperite - sau nu sunt acoperite la fel de puternic ca alte tehnologii mai testate în timp. Un exemplu este stenturile care consumă droguri în raport cu stenturile de metal gol în procedurile cardiace sau înlocuirile ceramice ale șoldului față de cele tradiționale din metal. Este mult mai ușor să obțineți acoperire pentru procedurile dovedite, decât cele care ar putea fi considerate „proceduri de testare”. În mod similar, testele de laborator acoperite rămân adesea cele mai noi tehnologii; un exemplu este testul ThinPrep pap.
Serviciile de obicei nu sunt acoperite
Deși fiecare plan de beneficii este diferit, în funcție de nevoile sponsorului și în funcție de reglementările statului (fiecare stat are propriul său comisar de asigurări), există servicii care nu sunt de obicei acoperite de majoritatea planurilor de asigurare de sănătate.
Proceduri cosmetice
Multe servicii care îmbunătățesc aspectul exterior al cuiva, cum ar fi chirurgia plastică și unele proceduri dermatologice, nu sunt adesea acoperite de planurile tipice. Este interesant, deoarece consumatorii aleg să aibă aceste proceduri, pentru aceștia există o transparență mare a prețurilor. Un consumator care dorește îndepărtarea părului cu laser poate apela orice număr de furnizori și fiecare va putea să citeze imediat un preț.
Tratamente de fertilitate
Aceste costuri nu sunt de obicei acoperite de asigurarea de sănătate, deși asigurătorii de sănătate trebuie să plătească pentru toate testele necesare pentru a face un diagnostic de infertilitate. Cu toate acestea, acesta este unul dintre domeniile de tratament care diferă între state.
Rețetele off-label
Medicamentele eliberate pe bază de rețetă sunt testate și aprobate pentru tulburări specifice, cum ar fi bolile autoimune. Uneori, aceste medicamente pot fi prescrise pentru tulburări care nu sunt înscrise pe „etichetă”. În unele cazuri, compania de asigurare poate respinge plata acestor utilizări off-label.
Noua tehnologie în produse sau servicii
Acoperirea acestor costuri se întâmplă adesea lent, în special dacă tehnologia nu demonstrează un avantaj suplimentar pentru costurile crescute. Companiile medicale au sarcina de a demonstra că un nou medicament, produs sau test oferă un beneficiu măsurabil consumatorului, astfel încât costul va îmbunătăți rata mortalității sau a morbidității (practic, va salva vieți sau va reduce sănătatea). Deoarece Medicare nu este un adoptator timpuriu al noii tehnologii, alte planuri de asigurare respectă, în general, acțiunea și așteaptă mai multe date înainte de a o include în beneficiile acoperite.
Care este recursul tău?
Deși există servicii care nu sunt acoperite în mod obișnuit, există „cazuri speciale” în care companiile de asigurări fac excepții și acoperă aceste servicii. Cu toate acestea, în multe cazuri în care serviciile nu sunt acoperite, există mai multe cursuri de acțiune pe care consumatorii le pot întreprinde.
Obțineți acoperire pentru tehnologia nouă
În cazurile în care o nouă tehnologie oferă avantaje suplimentare față de tehnologia mai veche, consumatorii încearcă mai multe lucruri pentru a-i plăti companiei de asigurări. Multe companii de asigurări cer medicilor să „dovedească” de ce procedura mai costisitoare sau produsul este mai benefic. În plus, o companie de asigurări poate plăti o sumă specifică pentru o procedură, iar pacientul poate plăti diferența pentru a obține noua tehnologie - cu alte cuvinte, este disponibilă acoperire parțială. Primul pas în acest proces este de a discuta despre acoperirea cu compania de asigurare, de a determina ce va fi acoperit și de a avea un acord cu medicul pentru costul total și ce va trebui să vă plătească.
Obțineți acoperire pentru medicamente noi
Multe medicamente sau servicii noi introduse pe piață sunt supuse unor studii pentru a testa beneficii sau utilizări suplimentare. Consumatorii pot încerca să intre într-unul dintre teste și să obțină serviciul sau produsul ca parte a procesului. Cu toate acestea, deși fiecare studiu este conceput diferit, mulți au un grup de participanți care primesc un "placebo", un tratament fals, astfel încât nu vi se garantează medicamentul sau serviciul. Medicul dumneavoastră ar trebui să vă poată ajuta să aflați orice teste disponibile, întrucât Administrația Alimentelor și a Medicamentului (FDA) necesită listarea studiilor medicamentoase.
Cumpărați un călăreț al planului de asigurare
Companiile de asigurări de sănătate oferă posibilitatea asiguratilor de a cumpăra un călăreț, o caracteristică suplimentară a poliței, pentru un anumit beneficiu acoperit. Cu toate acestea, aceste călăreți pot fi costisitoare și s-ar putea să nu fie disponibile pentru cumpărare pentru toate tratamentele.
Apelați la o negare
Persoanele acoperite pot contesta o negare de către o companie de asigurări. Fiecare societate de asigurare este obligată să ofere unei persoane asigurate procedura necesară pentru a face apel. În plus, dacă procesul de contestație are ca rezultat o altă negare, consumatorul asigurat poate apela la comisarul de asigurări de stat pentru o revizuire a cazului. Procesul poate fi oarecum lung, dar este adesea fără costuri asiguratului.
Planurile de îngrijire gestionată au reguli privind utilizarea serviciilor de îngrijire în rețea și în afara rețelei care trebuie respectate pentru a se asigura că serviciile sunt acoperite.
Alte capcane de asigurare
Unele cabinete de medici vor ajuta consumatorii să navigheze prin labirintul de asigurare pentru a determina acoperirea. Cu toate acestea, în calitate de consumator, este întotdeauna înțelept să vorbești direct cu compania de asigurare pentru a valida că o procedură este acoperită. În mod frustrant, companiile de asigurări vor refuza uneori să vorbească cu un membru asigurat și să vorbească doar cu cabinetul medicului. Dar persistența, în general, dă rezultate.
Există multe alte capcanele de acoperire a asigurărilor de care trebuie să fie conștienți consumatorii. Unele dintre cele mai frecvente sunt:
- Pre-aprobare: Multe planuri de asigurare necesită aprobare prealabilă sau autorizație prealabilă pentru anumite servicii de asistență medicală, cum ar fi intervenții chirurgicale sau șederi în spital. Dvs. sau medicul dumneavoastră trebuie să contactați asigurătorul înainte de a primi îngrijire pentru a obține autorizația; dacă nu, serviciul poate să nu fie acoperit de asigurarea dvs. În rețea vs. în afara rețelei: Multe planuri de asigurare, cum ar fi organizațiile de întreținere a sănătății (HMO), sunt concepute cu medici și facilități în rețea. Acești furnizori din rețea au adesea un contract negociat cu compania de asigurări pentru a plăti un preț convenit pentru diverse servicii. De asemenea, este important să vă asigurați că toate componentele pentru o procedură sunt acoperite. Verificați, de exemplu, că nu numai un chirurg și spital sunt în rețea, ci și anestezistul. Și asigurați-vă că testele sunt trimise către un laborator din rețea sau preferat. Costurile cu medicamentele eliberate pe bază de rețetă : Costurile și acoperirea medicamentelor pe bază de rețetă variază, în funcție de formularul unui plan. Formularul, care se găsește de obicei pe site-ul unui asigurător de sănătate, detaliază medicamentele mai ieftine prin starea lor de nivel (prețurile cresc de la nivelul 1 la nivelul 3 - și uneori nivelul 4), înlocuitori sau versiuni generice ale medicamentelor. De asemenea, unele medicamente de specialitate, cum ar fi medicamentele injectabile, pot necesita o aprobare suplimentară înainte ca o companie de asigurare să plătească pentru acestea.
Linia de jos
Înțelegerea și funcționarea în conformitate cu liniile directoare ale asigurărilor de sănătate este complexă. Multe companii ofera membrilor acces la o cantitate vasta de informatii pe site-uri web sigure. Aceste informații pot ajuta membrii să selecteze un medic sau o unitate, să examineze formularul de medicamente și să învețe alte informații cheie. Dar a înțelege care este un beneficiu acoperit, a avea o discuție în direct cu un reprezentant de asigurare este cel mai bun curs de acțiune. Întrucât procente mai mari din costurile de asistență medicală sunt impuse către membrii planului de asigurare, din ce în ce mai mulți din decizia de „cumpărare” ar trebui să fie luată și de către membri.
